Ce este glaucomul

Glaucomul este o neuropatie optica cu un aspect caracteristic al discului optic si defecte cu un tipar specific al campului vizual care se asociaza cel mai frecvent dar nu intotdeauna cu o tensiune intraoculara crescuta.Glaucomul reprezinta a doua cauza de orbire produsa de afectiunile oftalmologice la populatia intre 18 si 65 de ani la nivel mondial (dupa cataracta), glaucomul fiind in acelasi timp prima cauza de orbire ireversibila.O caracteristica alarmanta a glaucomului este debutul lent si absenta simptomelor , ceea ce duce la o diagnosticare tardiva a bolii uneori in stadia avansate cand prognosticul vizual este rezervat.


Presiunea intraoculara crescuta (HIPERTONIA INTRAOCULARA) reprezinta cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea glaucomului , dar nu singurul . Alti factori de risc de risc pentru glaucoma include:
- varsta avansata(>60 de ani)
- rasa Africana, hispanica si asiatica
- miopia forte
- diabetul zaharat
- istoricul familial pozitiv de glaucoma
- corneea subtire (<500 um)
- hipotiroidia
- hipotensiunea arteriala esentiala sau determinata de medicatia hipertensiva


Exista mai multe tipuri de glaucom:
1. Glaucom cronic- se instaleaza treptat si frecvent asymptomatic
2. Glaucom acut -apare datorita unei cresteri bruste a presiunii intraoculare


• Glaucom primitiv cu unghi deschis - forma cea mai frecventa reprezentand peste 90% din cazuri.
• Glaucom primitive cu unghi inchis
1. Glaucom congenital
2. Glaucom infantil - apare in jurul varstei de 3-4 ani.
3. Glaucom juvenile - apare in general dupa varsta de 10 ani
4. Glaucomul la adulti - reprezinta forma cea mai frecventa


I. Glaucom primitiv - care apare fara motiv cunoscut:
- Glaucomul cu unghi inchis
- Glaucomul cu unghi deschis
- Glaucomul congenital


II. Glaucom secundar - care apare in urma unei cauze identificabile:
- Glaucom pigmentar
- Glaucom pseudoexfoliativ
- Glaucom neovascular
- Glaucom secundar posttraumatic
- Glaucom secundar cortizonic
- Glaucom facolitic

DIAGNOSTICUL SI URMARIREA GLAUCOMULUI
Pentru diagnosticul precoce al glaucomului este recomandat un examen oftalmologic complet dupa varsta de 40 de ani cu determinarea presiunii intraoculare si examen de fund de ochi si eventual daca este cazul efectuarea unor investigatii suplimentare cum ar fi campul vizual computerizat, pahimetria (grosimea corneana) si tomografie de nerv optic. Examenul oftalmologic va fi repetat la 3-5 ani in lipsa unor factori de risc pentru aparitia bolii glaucomatoase. Dupa varsta de 60 de ani trebuie efectuat un examen oftalmologic annual.In prezenta factorilor de risc sau a raselor africana si asiatica, examenul oftalmologic poate fi efectuat icepand cu varsta de 20 de ani.

 Presiunea intraoculara (PIO) se masoara cu aparate numite tonometre si se exprima in milimetri mercur .Valoarea normala a presiunii intraoculare este intre 11-21 mmHg considerate statistic la adulti, peste 22 mmHg vorbim despre hipertensiune intraoculara.(HTIO).Variatiile presiunii intraoculare din timpul zilei ating pana la 5 mmHg diferenta intre masuratori in conditii fiziologice; in glaucoma aceste variatii sunt mai mari.Tonometria poate fi de mai multe tipuri:
• Tonometria prin indentatie - ca in cazul tonometrului Schiotz
• Tonometria prin aplanatie care poate fi:
- Tonometria prin contact - ca in cazul tonometrului Goldmann sau Maklakov
- Tonometria non-contact cu jet de aer.

Examenul campului vizual (CV) in glaucoma
Testarea campului vizual se numeste perimetrie si este o componenta obligatorie in managementul pacientului cu glaucom, atat pentru diagnostic cat si pentru monitorizare.Prevenirea degradarii campului vizual reprezinta scopul principal in tratamentul glaucomului de orice tip deoarece pierderea functiei vizuale va duce la afectarea calitatii vietii pacientului.
Perimetria-evaluarea campului vizual - este de doua tipuri:
1. PERIMETRIA CINETICA GOLDMANN - consta in determinarea bidimensionala a limitelor campului vizual, prin prezentarea unui stimul luminos cinetic de o luminanta si dimensiune date dintr-o arie de non vedere intr-o arie de vedere pana la perceptia stimulului luminos.
2. PERIMETRIA STATICA COMPUTERIZATA - este standardul de aur in managementul modern al glaucomului si consta in prezentarea unor stimuli luminosi statici de luminanta variabila in aceeasi pozitie, obtinandu-se marginile verticale ale campului vizual. Perimetria statica computerizata constituie reprezentarea tridimensioanala a sensibilitatii prag - a inaltimii unei arii predeterminate din campul vizual.


 Evaluarea stratului fibrelor nervoase retiniene (RNFL) in glaucom se face prin mai multe metode:

• FOTOGRFIA FUNDULUI DE OCHI evalueaza nervul optic si documenteaza modificarile care pot aparea in timp. Dificultatea consta in detectia precoce a deficitelor glaucomatoase, care este clinic dificila, motiv pentru care se recurge la metodele imagistice.
• TOMOGRAFIA HEIDELBERG (HRT) este o metoda imagistica de evaluare a fibrelor nervoase retiniene in glaucoma si permite observarea directa, la nivel micronic al progresiei neuropatiei optice glaucomatoase. Aceasta metoda foloseste principiul confocalitatii pentru a reda imagini tridimensionale de inalta rezolutie ale nervului optic, in special tomograful Heidelberg de ultima generatie
• TOMOGRAFIA IN COERENTA OPTICA (OCT) este o tehnica imagistica neinvaziva, non-contact care utilizeaza lumina laser pentru a crea imagini de inalta rezolutie (8-10 microni) in sectiune ale retinei si nervului optic. Datele furnizate de tomografia de nerv optic in glaucom au o specificitate foarte inalta in diferentierea discului optic glaucomatos de cel normal, determinarile stereometrice ale discului optic si retinei peripapilare fiind automate, discriminative si obiective.

PRINCIPII DE TRATAMENT
Scopul tratamentului antiglaucomatos este conservarea functiei vizuale si a calitatii vietii. Calitatatea vietii pacientului glaucomatos nu este afectata in stadiile initiale si moderate ale bolii, insa in stadiile avansate ale bolii aceasta este profund afectata. Tratamentul antiglaucomatos este individualizat in functie de stadiul bolii, de severitatea afectarii pacientului si de varsta pacientului
Atingerea presiunii tinta este scopul tratamentului antiglaucomatos. Presiune intraoculara tinta este cea mai mare valoare a presiunii intraoculare la care se estimeaza ca afectarea glaucomatoasa a stagnat sau progreaseaza intr-un ritm mi nim.
Tipuri de tratament:
1. Tratamentul medicamentos
2. Tratamentul chirurgical care cuprinde:
• Chirurgia penetranta a glaucomului:
- TRABECULECTOMIA
- TRABECULOTOMIA
• Chirurgia nepenetranta a glaucomului:
- SCLERECTOMIA PROFUNDA
- VASCOCANALOSTOMIA
- CANALOPLASTIA
• Dispozitivele de drenaj
- VALVA AHMED
- SHUNT EXPRESS
- VALVA MOLTENO
- VALVA KRUPIN
3. Tratamentul laser consta in :
- Iridotomia laser YAG
- Trabeculoplastia laser argon
- Iridoplastia laser
- Ciclofotocoagularea
Tratamentul initial pentru glaucom este medicatia topica sau terapia laser. Tratamentul chirurgical de prima intentie este rezervat formelor severe, cu valori ridicate ale presiunii intraoculare, la pacientii necooperanti si la glaucoamele congenitale si juvenile unde interventia chirurgicala este de elective.